Che cos’è il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: dalla diagnosi alla cura.
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CHE COS’È
La diagnosi
Il “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali” (DSM-5; APA, 2013) definisce il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità (DOCP) come una condizione caratterizzata da perfezionismo, preoccupazione per l’ordine e tendenza al controllo, sia a livello intra che inter-personale. Questi aspetti di rigidità compromettono l’efficienza, la flessibilità e l’apertura della persona, e si presentano entro il corso della prima età adulta. Per fare diagnosi di DOCP devono essere presenti almeno quattro delle seguenti caratteristiche:
Preoccupazione per i dettagli, i programmi, le liste, l’organizzazione e le regole, fino a perdere di vista il reale scopo dell’attività in corso;
Il perfezionismo impedisce alla persona di completare i propri compiti;
Non viene dato spazio alle attività di svago ed alle amicizie a causa dell’eccessiva dedizione al lavoro (o allo studio) e alla produttività;
Esagerata scrupolosità e intransigenza sulle questioni morali, etiche e valoriali;
Difficoltà a buttare via oggetti anche se privi di valore economico o affettivo;
Riluttanza a delegare agli altri almeno che non facciano le cose esattamente a proprio modo;
Tendenza all’avarizia e visione del denaro come qualcosa da accumulare in caso di guai futuri;
Atteggiamento manifestamente testardo e rigido;
Come per gli altri disturbi di personalità, tali caratteristiche devono essere pervasive (cioè inflessibili e presenti in svariati contesti, non solo in una specifica situazione), persistenti (il pattern deve essere stabile e di lunga durata) e patologiche (causare marcato disagio o compromissione del funzionamento e discostarsi rispetto alle aspettative della cultura di riferimento) per rappresentare un vero disturbo della personalità. In termini di prevalenza il DOCP è uno dei disturbi di personalità maggiormente diffusi, stimando che riguarda tra il 2,1% ed il 7,9% della popolazione generale (APA; 2013) mentre in contesti clinici può presentarsi in percentuali che vanno dal 2,8% al 34,6% (Torgersen, 2012); il numero di diagnosi tra i maschi è doppio rispetto a quelle tra le femmine (APA, 2013).
Come si presenta
In molti casi si tratta di persone caratterizzate da un buon livello di funzionamento: capaci di lavorare, molto produttivi, con relazioni stabili anche se poco affettive (Lingiardi & Gazzillo, 2014). Seppur il funzionamento generale presenti meno problemi di quanti se ne riscontrano in altri disturbi di personalità, la maggior parte delle persone con DOCP tende ad avere un funzionamento scarso almeno in un ambito di vita, come ad esempio la famiglia o il tempo libero (Skodol et al., 2005). Infatti non tutti i criteri utilizzati per definire il DOCP sono indicativi di conseguenze disfunzionali: alcuni di essi risultano adattivi e vengono valorizzati dalla società, soprattuto per quanto concerne l’area lavorativa, dove infatti si rilevano minori problemi di funzionamento (Costa, Samuels, Bagby, Daffin & Norton, 2005).
Gli schemi che guidano le persone affette da DOCP riguardano il non dover mai commettere errori, il fatto che esistono sempre un giusto ed uno sbagliato e che gli errori sono assolutamente inaccettabili. Il bisogno di fare le cose nel modo giusto è correlato ad una rappresentazione di sé negativa: si considerano infatti persone disorganizzate ed incapaci, bisognose di un rigoroso sistema di regole per poter agire nel modo giusto, cioè senza commettere alcun errore; a causa della conoscenza di queste regole e dell’adesione ad esse, tendono a considerarsi portatori di un sapere che li spinge ad essere iper-responsabilizzanti verso se stessi e poco indulgenti con gli altri, i quali, discostandosi dalle proprie norme, vengono considerati superficiali e incompetenti (Trincas, 2016). Inoltre rifiutano di ammettere che qualcuno potrebbe fare le cose meglio di loro (Lingiardi & Gazzillo, 2014).
Lo stile di pensiero di una persona con DOCP è caratterizzato da una rigidità che rende inflessibile il modo di porsi di fronte agli eventi; l’immaginazione e la fantasia scarseggiano e lasciano il posto ad un ragionamento teorico, schematico, restrittivo e basato su regole (Sperry, 2016). Prendere una decisione risulta molto difficoltoso perché sono paralizzati dalla paura di sbagliare (Lingiardi & Gazzillo, 2014); il pensiero dicotomico che li caratterizza fa sì, ad esempio, che ogni scostamento da ciò che è giusto rientri automaticamente nella categoria ‘sbagliato’ e questo produce inevitabilmente delle conseguenze negative anche nelle relazioni interpersonali, in cui non è possibile stabilire linee di confine così nette per i comportamenti propri e altrui ma è normale avere a che fare con delle ambiguità. Un’altro errore di pensiero comune del DOCP è la convinzione che si possano prevenire disastri o errori preoccupandosi molto di essi; tendono infatti a rimuginare spesso chiedendosi se quello che stanno facendo sia la cosa giusta oppure no, e questo li conduce ad ansia e profondo senso di indecisione, per sfuggire i quali finiscono poi spesso per procrastinare. Infatti se il corso di un evento non è chiaro, preferiscono non agire: nel DOCP l’evitamento riguarda più facilmente gli errori per commissione che quelli per omissione (Beck, Davis & Freeman, 2015).
Le emozioni risultano difficili da esprimere, soprattutto se riguardano manifestazioni di calore e tenerezza; per le persone con DOCP è relativamente più semplice esprimere vissuti quali la frustrazione, l’irritabilità e la rabbia (Sperry, 2016). Quest’ultima può facilmente assumere la forma di ruminazioni o espressioni di sdegno per cose di poca importanza (Dèttore, 2003). Tendono comunque a preferire i fatti, perché le emozioni li spaventano e creano in loro stati di ansia (Lingiardi & Gazzillo, 2014) che possono raggiungere i livelli del panico se la loro compulsività entra in conflitto con le pressioni dell’ambiente esterno, come ad esempio nel caso in cui si rendono conto che un lavoro importante che stanno svolgendo non potrà essere consegnato nei tempi prestabiliti a causa della lentezza ossessiva con cui hanno affrontato i singoli dettagli (Beck, Davis & Freeman, 2015). In termini di regolazione emotiva, seppur in minor misura rispetto ad altri Disturbi di Personalità, anche nel DOCP sono presenti delle difficoltà (Dimaggio et al., 2017); infatti anche se generalmente la tendenza è quella di inibire le proprie emozioni (Gordon-King, Schweitzer & Dimaggio, 2018; Popolo et al., 2014), quando si trovano in una condizione di attivazione potrebbero avere difficoltà nel mettere in atto comportamenti orientati ad una meta (Dimaggio et al., 2017) o a calmarsi (Steenkamp et al., 2015). Nonostante si affannino perseguendo la perfezione, non riescono mai a sentirsi soddisfatti e sono molto severi, sia con gli altri che con se stessi (Lingiardi & Gazzillo, 2014): la percezione della propria imperfezione genera vissuti emotivi quali senso di colpa e depressione mentre la disapprovazione verso gli altri causa delusione e disprezzo (Trincas, 2016).
A livello comportamentale, sono caratterizzati da parsimonia, ordine, pulizia (Lingiardi & Gazzillo, 2014), perfezionismo, testardaggine e possessività (Sperry, 2016). Sono infaticabili sul lavoro, guidati da un esasperato senso del dovere; scelgono attività che richiedono precisione e metodo mentre si trovano in difficoltà quando sono chiamati in gioco l’intuito e la fantasia. Nelle situazioni in cui percepiscono di non avere il controllo sugli eventi, possono reagire irrigidendo ulteriormente le consuete strategie (Trincas, 2016), ma l’auspicato controllo totale che tentano di raggiungere sia su se stessi che sugli altri, è di fatto impossibile.
Per quanto riguarda le relazioni interpersonali, tendono a prestare molta attenzione alle questioni di status e rango sociale, per cui si dimostrano ossequiosi e rispettosi con i superiori mentre si comportano in modo altezzoso con i pari e i subordinati; in generale, tendono ad essere molto insistenti per assicurarsi che le cose siano fatte alla loro maniera (Sperry, 2016). Distaccati e rigidi, anche nella postura, non lasciano trasparire emozioni dal loro tono di voce ma in realtà tendono a preoccuparsi molto di quello che l’interlocutore pensa di loro. Non riescono a lasciarsi andare e divertirsi: le relazioni rappresentano una distrazione dalle attività considerate davvero importanti (Beck, Davis & Freeman, 2015) e l’estrema rigidità nei confronti delle questioni morali può condurli a diventare insensibili verso i bisogni degli altri (Lingiardi & Gazzillo, 2014).
Ipotesi eziologiche
Le prime teorie che hanno cercato di cogliere lo sviluppo ed il funzionamento del DOCP sono quelle psicodinamiche. Freud (1908) descrivendo il “carattere anale” si riferiva a persone improntate alla parsimonia, all’ostinazione, alla puntualità e alla pulizia. Tali caratteristiche si formerebbero come conseguenza di una fissazione alla fase anale dello sviluppo psicosessuale, causata dai conflitti infantili con le figure genitoriali. I genitori di questi bambini sarebbero infatti rigidi, inflessibili riguardo alle numerose regole da seguire, pronti alla critica per ogni errore e per ogni comportamento, sentimento o fantasia considerato immorale (McWilliams, 2012). L’introiezione del genitore insoddisfatto, in un Super-io severo e punitivo, spingerebbe la persona, una volta adulta, a perseverare nella ricerca della perfezione, purtroppo senza mai ottenerla (Lingiardi & Gazzillo, 2014). Lo stile di personalità che ne deriva è dunque spostato in modo sproporzionato verso il “pensare e il fare”, senza lasciare molto spazio a sensibilità e intuizione (McWilliams, 2012).
Da un punto di vista biopsicosociale, mancando dati certi su eventuali predisposizioni organiche, il focus viene messo sull’ambiente di sviluppo. In particolare sarebbero tre gli elementi maggiormente implicati nella strutturazione del DOCP: il sovra-controllo genitoriale, i comportamenti compulsivi appresi e l’iper-responsabilizzazione. In sostanza, i genitori di questi bambini sarebbero eccessivamente controllanti e punitivi anziché protettivi, prevalentemente interessati ad assicurarsi che i bambini non creino problemi a loro o agli altri; e i bambini, in risposta a ciò, apprenderebbero l’uso dei comportamenti compulsivi sia direttamente (ad esempio imparando ad evitare le punizioni con l’adesione agli standard richiesti) che indirettamente (imitando i comportamenti genitoriali). Regolarmente esposti a situazioni in cui il senso di responsabilità è sovrastimato, il risultato finale è che non imparano ad esplorare le alternative o a generare nuove possibilità, pertanto quando (e se) ci provano falliscono, riconfermandosi così l’idea di non essere capaci e di aver bisogno di maggior controllo, all’interno di una spirale in cui il pattern disfunzionale si auto-perpetua (Sperry, 2016).
Anche secondo la prospettiva cognitivista, le caratteristiche del DOCP deriverebbero da credenze apprese nel corso della vita, soprattutto a partire dall’ambiente di sviluppo, che con il passare del tempo creano distorsioni nei pensieri, nelle emozioni e nei comportamenti (Beck, Davis & Freeman, 2015). Gli schemi maladattivi riguardanti il perfezionismo, il bisogno di certezze e la credenza che esista una soluzione corretta per ogni problema umano (Guidano & Liotti, 1983) si formerebbero all’interno di una famiglia che enfatizza l’importanza della produttività e sminuisce il ruolo delle relazioni e dei vissuti emotivi (Turkat, 1990).
Comorbilità e diagnosi differenziale
Il DOCP può accompagnarsi a diversi altri disturbi. Condurre un’esistenza ripetitiva, insoddisfacente, caratterizzata da isolamento emotivo (e a volte anche relazionale), può essere un terreno fertile per la depressione maggiore (Beck, Davis & Freeman, 2015) che sembra infatti presentarsi in oltre il 75% dei casi (McGlashan et al., 2000). L’ansia che caratterizza così marcatamente questo disturbo può strutturarsi in una vera e propria condizione patologica assumendo la forma di disturbo d’ansia generalizzata (29,4%) (McGlashan et al., 2000). Ma in concomitanza al DOCP possono presentarsi anche diversi disturbi psicosomatici; non sono infatti infrequenti i mal di testa, i mal di schiena o la costipazione (Beck, Davis & Freeman, 2015). Le difficoltà emotive, l’eccessivo controllo e la mancanza di spontaneità possono condurre a disturbi sessuali di vario genere come l’inibizione del desiderio, l’anorgasmia, l’eiaculazione precoce e la dispaurenia (Beck, Davis & Freeman, 2015). La dipendenza da alcol e sostanze può presentarsi in quasi il 30% dei casi (McGlashan et al., 2000) ed in alcune situazioni l’atteggiamento ossessivo-compulsivo può attuarsi nei confronti del lavoro e sfociare in un’altra forma di dipendenza, chiamata “workaholism” (Sperry, 2016), ossia una condizione caratterizzata da dedizione eccessiva e patologica nei confronti del lavoro che causa notevoli conseguenze negative in tutte le sfere della vita (Robinson, 2014).
Nonostante la similarità nel nome, il DOCP ed il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) non sono la stessa cosa ed il rapporto tra le due condizioni è da lungo oggetto di dibattito nella comunità scientifica poiché le loro connessioni non sono state ancora definitivamente chiarite. In generale, i disturbi di personalità sono abbastanza comuni in corso di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (fino al 20%) e la frequenza maggiore si riscontra tra quelli appartenenti al Cluster C (11,3%), di cui il DOCP fa parte e con cui presenta la maggiore sovrapposizione (9,4%) (Bulli, Melli, Cavalletti, Stopani & Carraresi, 2016). Sappiamo inoltre che il DOC è caratterizzato da ossessioni e compulsioni egodistoniche che invece non sono necessariamente presenti nel DOCP, (in i cui tratti di personalità sono vissuti come egosintonici) ma ad ogni modo, se vengono confermati i criteri per tutti e due i disturbi, è possibile formulare entrambe le diagnosi (APA, 2013; Beck, Davis & Freeman, 2015); la comorbilità tra i due disturbi aggrava il quadro della patologia (Pinto, Liebowitz, For & Blair, 2011). Quando nel corso di DOCP si presentano i sintomi tipici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (le ossessioni e le compulsioni), essi riguardano prevalentemente il controllo, l’ordine e la simmetria (Melli, 2011). Studiando le specifiche dimensioni in cui si sovrappongono i due disturbi, sono stati identificati due sottotipi di DOCP: uno caratterizzato da rabbia e aggressività ed un altro caratterizzato da scrupolosità e perfezionismo. La comorbilità con il DOC riguarderebbe solo il secondo sottotipo (Hummelen et a., 2008). In particolare, da recenti studi è emerso che i tratti di personalità ossessivo-compulsivi correlano positivamente solo con la sintomatologia DOC inerente il senso di incompletezza (chiamato ‘Not Just Right Experience’ – NJRE) e cioè con una forma di “perfezionismo basato sulle sensazioni” in cui la persona avverte un senso di non compiutezza o mancanza di soddisfazione in ciò che fa e questo la conduce a comportamenti compensatori ripetuti fin quando non viene percepito un senso di soddisfacente completezza (Ecker, Kupfer & Gönner, 2014). Tale disagio deriverebbe dalla discrepanza tra la performance (o lo stato delle cose) e i propri standard personali (Mancini, Gangemi, Perdighe & Marini, 2008).
La comorbilità con altri disturbi di personalità riguarda prevalentemente il Disturbo Evitante, il Disturbo Borderline ed il Disturbo Narcisistico (McGlashan et al., 2000; Bulli, Melli, Cavalletti, Stopani & Carraresi, 2016). Il DOCP ed il Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP) condividono alcuni aspetti quali il perfezionismo e la convinzione che gli altri non possano fare le cose bene tanto quanto noi stessi, ma nel DOCP è presente un auto-criticismo che non appartiene alle persone affette da disturbo narcisistico (Dèttore, 2003). Anche tra DOCP e Disturbo Schizoide di Personalità (DSP) ci sono sovrapposizioni e differenze: in entrambi è presente un certo livello di distacco sociale e di apparente formalità, ma mentre il DSP è caratterizzato da una strutturale mancanza di capacità nell’entrare in intimità con gli altri, nel DOCP tale problema deriva in realtà dal disagio percepito nei confronti delle emozioni e dall’eccessiva devozione al lavoro (Beck, Davis & Freeman, 2015).
COSA SI PUÒ FARE
Le psicoterapie
Spesso sono i sintomi causati dalle modalità disfunzionali con cui vengono fronteggiati gli eventi a portare la persona in terapia, piuttosto che i tratti di personalità stessi. Ad esempio quelli depressivi con cui la persona affetta da DOCP entra in contatto quando ha la sensazione che la vita sia sfuggita ad ogni controllo e che non ci sia alcuna speranza (Beck, Davis & Freeman, 2015). Ma al di là della sintomatologia concorrente, che deve essere affrontata con gli interventi più idonei al caso specifico, il trattamento degli aspetti di personalità è mirato ad ottenere una maggior flessibilità a livello cognitivo, emotivo e comportamentale, nonché un maggior bilanciamento tra vita personale e professionale.
Nel fare questo, la psicoterapia cognitivo-comportamentale per il DOCP (Beck, Davis & Freeman, 2015) si concentra su quattro obiettivi generali: educare il paziente sul ruolo svolto dal perfezionismo nella genesi e nel mantenimento della sintomatologia; sperimentare la differenza tra seguire le abituali regole e routine ed utilizzare la flessibilità, valutando quali strategie funzionano meglio; mettere in discussione i pensieri automatici, le credenze e gli schemi di base che mantengono il perfezionismo e la rigidità; infine, declinare questi obiettivi per l’ambito del lavoro e delle relazioni interpersonali, definendo traguardi ancor più dettagliati.
Dunque, il perfezionismo clinico rappresenta un aspetto centrale del disturbo (McGlashan et al., 2005; Riddle et al., 2016) e può investire molti ambiti della vita della persona (il lavoro, lo studio, le relazioni interpersonali, il tempo libero etc.) rendendoli gravemente disfunzionali. Inoltre il perfezionismo è una dimensione che non riguarda solo il DOCP ma può essere presente trasversalmente in molte altre condizioni, come ad esempio l’Anoressia Nervosa, il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, il Disturbo d’Ansia Sociale o il Disturbo da Dismorfismo Corporeo. Per queste ragioni, e per la difficoltà che si può incontrare nel trattarlo, sono stati sviluppati degli interventi specifici mirati proprio a lavorare su questo aspetto. Il protocollo di matrice cognitivo-comportamentale ideato da Roz Shafran e colleghi (2010) è senza dubbio tra i più noti e studiati ed ha dato buone prove di efficacia; negli ultimi anni si sta dimostrando di grande interesse anche l’approccio relazionale di Hewitt e colleghi (2017).
La Schema Therapy (ST; Young et al., 2003) è un approccio terapeutico che riprende i principi della psicoterapia cognitivo-comportamentale e li amplia integrandoli con teorie e tecniche provenienti da altri approcci. Nello spiegare le ragioni della sofferenza psicologica, la ST sostiene che a causa della frustrazione di alcuni bisogni primari, si formerebbero precocemente nel corso della vita degli ‘Schemi Maladattivi Precoci’ (SMP), e cioè dei pattern disfunzionali costituiti da pensieri, ricordi, emozioni e sensazioni che verrebbero poi utilizzati come una lente per comprendere se stessi e gli altri; gli schemi maladattivi più frequentemente riscontrabili nel DOCP sarebbero quelli che riguardano gli standard eccessivi, la punizione e l’inibizione emotiva. L’obiettivo primario della Schema Therapy è dunque quello di correggere tali schemi rendendoli più funzionali per la vita adulta.
La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Carcione, Nicolò & Semerari, 2016; Dimaggio, Montano, Popolo & Salvatore, 2013; Dimaggio & Semerari, 2003) pone il focus dell’intervento sulle disfunzioni metacognitive e cioè sulle difficoltà che si riscontrano nelle persone affette da Disturbi di Personalità a rappresentare la propria esperienza in termini mentalistici e ad utilizzare tale conoscenza per ris
olvere i problemi (Carcione et al., 2010). Promuovendo le abilità metacognitive, la consapevolezza emotiva e lavorando costantemente sulla relazione terapeutica, la TMI ha mostrato di poter dare buoni risultati anche con questo disturbo (Dimaggio et a., 2011; Dimaggio et al., 2017; Gordon-King, Schweitzer & Dimaggio, 2018).
In assenza di specifiche linee guida per il trattamento del DOCP (vedi “American Psychiatric Association” e “National Institute for Health and Care Excellence”), nella pratica clinica si seguono le indicazioni fornite da approcci terapeutici di provata efficacia e si integrano, all’occorrenza, specifici interventi volti a trattare i problemi associati al disturbo, come ad esempio il Social Skills Training e le strategie basate sulla Mindfulness e sull’Accettazione.
La terapia farmacologica
Non esistono psicofarmaci indicati per il trattamento del DOCP (Silk & Feurino, 2012), ma ad ogni modo è possibile ricorrere al loro uso per trattare la sintomatologia associata, come nel caso di depressione o ansia; per questa ragione gli psicofarmaci devono essere considerati come un ausilio alla psicoterapia e non il trattamento di elezione (Sperry, 2016). La valutazione in merito alla loro prescrizione dovrà quindi essere effettuata caso per caso da un medico psichiatra.
APPROFONDIMENTI
PERFEZIONISMO, MINDFULNESS E SELF-COMPASSION
PERFEZIONISMO E INSONNIA: IL RUOLO DEL PENSIERO CONTROFATTUALE
STIAMO DIVENTANDO SEMPRE PIU’ PERFEZIONISTI?
IL DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’
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Il testo è pubblicato anche sul sito di Tages Onlus
